La Capsulite Adesiva o “Frozen Shoulder” è una patologia di incerta origine eziologica, caratterizzata da una riduzione dei movimenti attivi e passivi della spalla, in cui non si riconoscono alterazioni strutturali interne all’articolazione e le radiografie sono negative, talvolta si ha il riscontro di osteopenia o calcificazioni (American Shoulder and Elbow Society-ASES).
Le caratteristiche principali di tale patologia sono: (1) la presenza di rigidità e dolore per almeno 4 settimane; (2) limitazione funzionale che interferisce con le normali attività quotidiane; (3) dolore notturno; (4) limitazione dei movimenti attivi e passivi (abduzione <100°, ER <50°) e (5) radiografie negative.
La frozen shoulder è caratterizzata da 3 fasi con una durata media complessiva di circa 30 mesi:
- I STADIO – congelamento (3 - 6 mesi circa): periodo di vivo dolore associato a graduale comparsa di rigidità della spalla. Il dolore è presente anche a riposo.
- II STADIO – congelata (3 - 10 mesi): marcata rigidità della spalla, riduzione importante del dolore. Le normali attività quotidiane sono notevolmente ridotte.
- III STADIO – scongelamento (9-18 mesi): Recupero graduale del range di movimento e ricomparsa del dolore, di entità ridotta rispetto allo stadio I.
Può essere idiopatica o secondaria (diabetica, distiroidea, da patologie del miocardio, da terapia con barbiturici, associata a calcificazioni, emiplegia, posizione obbligata prolungata).
TRATTAMENTO
La letteratura riporta che un approccio conservativo (stretching, fisioterapia, terapie orali con FANS o corticosteroidi, infiltrazioni intra-articolari e agopuntura) può condurre a risultati soddisfacenti nel 60% dei casi. In un 20% lascia spazio ad un residuo grado di limitazione funzionale, spesso mal tollerata dal paziente, e nel restante 40% dei casi si rivela necessario un approccio più invasivo (manipolazione in narcosi-MUA e le procedure di idro-dilatazione) o chirurgico (release capsulare artroscopico).
Terapia Cortisonica orale – La letteratura non riporta risultati soddisfacenti in merito, se non una temporanea soppressione del dolore. Alcuni autori ne hanno confrontato l’outcome con quello di pazienti trattati con un ciclo di tre infiltrazioni cortisoniche intra-articolari, riportando un miglior recupero del ROM e un sollievo dal dolore più duraturo nei pazienti infiltrati.
Infiltrazione Cortisonica – L’infiltrazione isolata è riportato non modificare in maniera decisiva l’outcome dei pazienti affetti da frozen shoulder. Si riconoscono migliori risultati quando associata a fisioterapia, soprattutto per quanto riguarda il controllo del dolore. Un recente studio conferma l’efficacia della procedura sul controllo del dolore (40% dei pz trattati con capsulite primitiva), ma limita il miglioramento del ROM ai casi con ER >35° (70% dei pz trattati). In alcuni casi 15-20% circa, tuttavia, si è riscontrata la completa regressione della sintomatologia quando l’infiltrazione viene eseguita precocemente nello stadio I della malattia.
Alcuni studi che confrontano la manipolazione in narcosi (MUA) o il release artroscopico con l’infiltrazione articolare cortisonica riportano un più rapido recupero dal dolore e un migliore outcome a 6 mesi per i pazienti trattati con MUA o Relesase, ma risultati sovrapponibili a 12 mesi.
Idro-dilatazione – La procedura consiste nell’infiltrazione di soluzione salina all’interno dell’articolazione in quantità tale da causare la rottura della capsula articolare. Studi dimostrano come la procedura sia efficace nella maggior parte delle spalle congelate, ma abbia dei limiti nei casi più resistenti, nelle capsuliti diabetiche e sia comunque limitata allo stadio II della malattia. I risultati del confronto a 6 mesi con altre procedure, come l’MUA, sono sovrapponibili anche se la tecnica e' meno selettiva rispetto al release capsulare artroscopico e pertanto meno specifica nel risolvere le limitazioni articolari.
MUA – Manipulation Under Anesthesia: Diversi studi in letteratura descrivono tale procedura sottolineandone l’efficacia ma anche le possibili complicazioni e lesioni associate. Tali complicazioni possono essere le fratture, le distrazioni del plesso, le lesioni labrali del cercine e le lesioni di cuffia. L’incidenza è del circa 4% anche se nella casistica della Reading Shoulder Unit le complicanze osservate sono state: persistenza del dolore e rallentato recupero dell'articolarita' in una percentuale piu' ridotta probabilmente perche' l’introduzione della metodica manipolativa adottata secondo il “Paradosso di Codmann” ha ridotto notevolmente questo valore.
ACR – Arthroscopic capsular release: Il release circonferenziale della capsula può essere associato alla MUA o essere praticato in prima istanza. La letteratura riporta buoni risultati già a cinque, sei settimane, con un recupero del 90% rispetto al controlaterale sano e un tasso dell’11% di rigidità e dolore residuo a 12 mesi. Il tasso di complicazioni è di circa 0.6%. Le complicanze sono il danno nervo ascellare e instabilità di spalla; lussazioni e condrolisi possono essere riscontrati dopo l’esecuzione di tale procedura. Nella nostra casistica presso la Reading Shoulder Unit non abbiamo mai riscontrato questo tipo di complicanze.
Supervised Neglect – Nel 2004 Dreicks dimostra che un’intensa fisioterapia può essere dannosa e allungare i tempi di recupero di mesi (24 contro 12), rispetto ai controlli trattati con osservazione e stretching sotto soglia del dolore. Il razionale sembra essere lo stimolo infiammatorio causato dell’intensa fisioterapia. Egli propone, pertanto, una terapia osservazionale del decorso della patologia che, di per se benigna, è destinata a risolversi.
L’INTERVENTO
Trattamento chirurgico:
Manipolazione in Narcosi: Lo scopo della manipolazione è quello di diminuire la durata della patologia attraverso un allungamento manuale (e strettamente controllato dal chirurgo) dell’articolazione, così da ottenere un completo range di movimento. L’infiltrazione poi di cortisone e anestetici locali è volta a controllare l’infiammazione e il dolore.
Nel caso in cui la manipolazione non dovesse essere sufficiente al release completo, o talvolta in caso vi siano tessuti molto resistenti si procede con un’artroscopia. L’intervento consiste in 2 o 3 incisioni di 5 mm, l’ispezione dell’articolazione e la sezione dei tessuti inspessiti con apposito strumentario a radiofrequenze.
L’intervento è eseguito in anestesia generale e in anestesia locoregionale (blocco nervoso all’altezza del collo o della parte superore del torace), che renderà anestetizzato il braccio tra le 8 e le 12 ore. Il paziente quindi potrà muovere subito il braccio dopo l’intervento senza dolore. Quando l’effetto del blocco svanisce la spalla può essere dolorosa ed è perciò necessaria l’assunzione di farmaci antidolorifici.
INDICAZIONI GENERALI
Il paziente viene in genere operato in day surgery e torna a casa nella stessa giornata. Un fisioterapista insegna al paziente prima della dimisiione gli esercizi da svolgere appena arriva a casa. Questi esercizi sono fondamentali per il pieno recupero post chirurgico.
La fisioterapia dovrebbe iniziare il giorno dopo l’intervento.
E’ di fondamentale importanza che il paziente partecipi alle sessioni di fisioterapia; il paziente deve assicurarsi di essere disponibile e non avere impegni lavorativi.
Il paziente potrà tenere l’arto operato in un tutore per pochi giorni, solo per comfort. Il tutore deve infatti essere abbandonato il prima possibile. Bisogna utilizzare l’arto operato per la propria vita quotidiana. La sintomatologia di solito migliora dell’ 75% dopo 3 mesi, del 90-95% dopo sei mesi ma può anche impiegare un anno per scomparire del tutto.
COMPLICANZE
Possono essere di carattere anestesiologico a cui si affiancano potenzialmente; le infezioni, le lesioni vascolonervose periferiche, le fratture, il fallimento della procedura nel migliorare il dolore e la rigidità e la necessità di ripetere la procedura.
COSA ASPETTARSI DALL'INTERVENTO
DOLORE
La spalla può risultare dolorosa dopo l’esaurimento dell’anestesia e questo dolore può rimanere per le prime settimane. E’ importante prendere quotidianamente gli antidolorifici prescritti in ospedale. La borsa del ghiaccio inoltre è un altro valido rimedio: mantenerla per 20-30 minuti più volte al giorno.
MOVIMENTO
E’ molto importante che il paziente inizi a muovere l’arto operato e a svolgere gli esercizi prescritti. Il tutore deve essere abbandonato il prima possibile. Il dolore deve essere controllato così da poter svolgere il programma riabilitativo e gli eserci insegnati dal fisioterapista, così che il paziente possa riprendere l’utilizzo quotidiano dell’arto.
LE FERITE
Se si necessita dell’intervento chirurgico, questo si svolge in artroscopia con 2 o 3 accessi di 5 mm. In genere non vengono messi punti di sutura ma solo dei cerotti per coprire le ferite chirurgiche e dei punti riassorbibili che cadono spontaneamente dopo 2-3 settimane. I cerotti dovrebbero essere tenuti per il tempo necessario alla cicatrizzazione (5-7 giorni).
GUIDARE
Si può riprendere a guidare dopo circa una settimana dall’intervento quando si recupererà la mobilita' ed il controllo dell'arto in maniera sufficiente a gestire manovre d'emergenza dell'auto, queta è una valutazione che viene lasciata al giudizio del paziente oltre che alle indicazioni del medico curante.
RIPRESA DELL'ATTIVITA' LAVORATIVA
Dipende dalla porpria occupazione. In caso di lavoro sedentario si può riprendere anche dopo una settimana, in caso di lavoro manuale è necessario più tempo.
HOBBY E SPORT
Dipende dal range di movimento e dalla forza della spalla. E’ possibile svolgere la maggior parte delle attività appena la spalla non è più dolente. E’ comunque meglio parlare con il proprio medico e fisioterapista per avere consigli mirati.
CONTROLLI
Il primo controllo postoperatorio avviene dopo circa 3 settimane, così che il fisioterapista o il chirurgo possano controllare i progressi dell’arto operato.
CONVALESCENZA
E’ variabile. Durante la prima settimana la spalla può risultare dolorosa, anche se l’arco di movimento è già migliorato. Ci si deve aspettare un pò di dolore durante tutte le attività quotidiane. Il paziente deve in ogni caso cercare di muovere e utilizzare l’arto normalmente. Nelle settimane a seguire si noterà un graduale miglioramento della sintomatologia e dell’arco di movimento.