• RSU is advertising for shoulder fellowship to start in August-September 2019 and begining of 2020
    a post-CCT shoulder fellowship for Two years. please send CV to Prof. Levy's PA Charlotte Bourne and arrange a visit to meet Prof Levy and Mr Sforza. [Read more]
  • For Patients, GPs & Physiotherapies - New!!! NHS Choose & Book
    The Unit at Berkshire Independent Hospital is open for NHS patients through Choose & Book (Extended Choice Network).
    Book online
    or contact the secretaries. [Read more]
  • Excellent clinical results over more than 13 years with the Verso rTSA.
    Very high patient satisfaction and return to full activities including sports. [Read more]
  • The least complications with the Verso shoulder compared with other reverse shoulder systems
    From the Royal National Orthopaedic Hospital, Birmingham, UK
    S. Robati, M.K. Shahid, J. Allport, A. Ray and G. Sforza
    Bone & Joint Journal 2013, Vol. 95-B Supp. 25-27

    Complication Rates From Three Commonly Used Reverse Polarity Total Shoulder Replacements: A Minimum Two Year Follow-Up Of 64 Cases
     
  • Excellent results with the Verso TSA were published in Italy! 
    A group of oorthopaedic surgeons from northern Italy from Piacenza and Verona published their first few years experience with the stemless reverse TSA - The VERSO. 
    They present Excellent clinical and radiologic results that mirror the results of the designing centre!
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  • Applications for the Reading shoulder fellowship
    starting in late 2019 and for 2020
    is now open.
    Please apply by visiting the Unit and sending your CV to Jan Barker
    Visits to the Reading shoulder unit are welcome - Please liaise with Prof. Levy's PA Charlotte Bourne
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  • IDO Isometer Shoulder Muscle Strength Gauge.

    Available to buy online in idorth.com - Innovative Design Orthopaedics - [Read more]
  • Groundbreaking research from the Reading Shoulder Unit by Prof. Ofer Levy and his team regarding Propionibacterium Acnes and shoulder arthritis. 
    Propionibacterium acnes: an underestimated etiology in the pathogenesis of osteoarthritis?

    This is a very important article in that it suggests the presence of propionibacterium in previously unoperated shoulders with arthritis and furthermore that 'aseptic' failures of shoulder arthroplasty may, in fact, be related to indolent infections with this slow growing organism.
    Read comments by Dr Frederick A. Matsen III, M.D.
    [Read more]
  • Listen to the BBC Radio4 programme - a day in the operating theatre at the Reading Shoulder Unit at the Royal Berkshire Hospital - Case Notes with Dr Mark Porter on Regional anaesthesia for shoulder surgery [Read more]
  • Art at the Reading Shoulder and Elbow Centre
    Original fine art prints all dealing with human body in different situations by four artists are exhibited in the Reading Shoulder and Elbow centre 

    The prints on display are available to buy, with the artist contributing a donation to research. For more information please contact the secretaries in the unit.

    [Read more]
  • The Verso stemless rTSA is approved in Australia & New Zealand by the TGA.
    and it was launched and in increase use in Australia. 

Capsulite retrattile o spalla congelata
INTRODUZIONE

La Capsulite Adesiva o “Frozen Shoulder” è una patologia di incerta origine eziologica,  caratterizzata da una riduzione dei movimenti attivi e passivi della spalla, in cui non si riconoscono alterazioni strutturali interne all’articolazione e le radiografie sono negative, talvolta si ha il riscontro di osteopenia o calcificazioni (American Shoulder and Elbow Society-ASES).

Le caratteristiche principali di tale patologia sono: (1) la presenza di rigidità e dolore per almeno 4 settimane; (2) limitazione funzionale che interferisce con le normali attività quotidiane; (3) dolore notturno; (4) limitazione dei movimenti attivi e passivi (abduzione <100°, ER <50°) e (5) radiografie negative.

La frozen shoulder è caratterizzata da 3 fasi con una durata media complessiva di circa 30 mesi:

  • I STADIO – congelamento (3 - 6 mesi circa): periodo di vivo dolore associato a graduale comparsa di rigidità della spalla. Il dolore è presente anche a riposo.
  • II STADIO – congelata (3 - 10 mesi): marcata rigidità della spalla, riduzione importante del dolore. Le normali attività quotidiane sono notevolmente ridotte.
  • III STADIO – scongelamento (9-18 mesi): Recupero graduale del range di movimento e ricomparsa del dolore, di entità ridotta rispetto allo stadio I.
E’ una patologia frequente, colpendo il 3-5% della popolazione. Predilige il sesso femminile ed un’età compresa tra la 4° e 6° decade  di  vita. Può essere bilaterale nella misura del 40% dei casi di coloro che sono affetti da  tale patologia. Rara la presentazione simultanea e ancor più l’interessamento della stessa spalla due volte.

Può essere idiopatica o secondaria (diabetica, distiroidea, da patologie del miocardio, da terapia con barbiturici, associata a calcificazioni, emiplegia, posizione obbligata prolungata).

TRATTAMENTO 

La letteratura riporta che un approccio conservativo (stretching, fisioterapia, terapie orali con FANS o corticosteroidi, infiltrazioni intra-articolari e agopuntura) può condurre a risultati soddisfacenti nel 60% dei casi. In un 20% lascia spazio ad un residuo grado di limitazione funzionale, spesso mal tollerata dal paziente, e nel restante 40% dei casi si rivela necessario un approccio più invasivo (manipolazione in narcosi-MUA e le procedure di idro-dilatazione)  o chirurgico (release capsulare artroscopico).

Terapia Cortisonica orale – La letteratura non riporta risultati soddisfacenti in merito, se non una temporanea soppressione del dolore. Alcuni autori ne hanno confrontato l’outcome con quello di pazienti trattati con un ciclo di tre infiltrazioni cortisoniche intra-articolari, riportando un miglior recupero del ROM e un sollievo dal dolore più duraturo nei pazienti infiltrati.

Infiltrazione Cortisonica –  L’infiltrazione isolata è riportato non modificare in maniera decisiva l’outcome dei pazienti affetti da frozen shoulder.  Si riconoscono migliori risultati quando associata a fisioterapia, soprattutto per quanto riguarda il controllo del dolore. Un recente studio conferma l’efficacia della procedura sul controllo del dolore (40% dei pz trattati con capsulite primitiva), ma limita il miglioramento del ROM ai casi con ER >35° (70% dei pz trattati). In alcuni casi 15-20% circa, tuttavia, si è riscontrata la completa regressione della sintomatologia quando l’infiltrazione viene eseguita precocemente nello stadio I della malattia.

Alcuni studi che confrontano la manipolazione in narcosi (MUA) o il release artroscopico con l’infiltrazione articolare cortisonica riportano un più rapido recupero dal dolore e un migliore outcome a 6 mesi per i pazienti trattati con MUA o Relesase, ma 
risultati sovrapponibili a 12 mesi.

Idro-dilatazione – La procedura consiste nell’infiltrazione di soluzione salina all’interno dell’articolazione in quantità tale da causare la rottura della capsula articolare. Studi dimostrano come la procedura sia efficace nella maggior parte delle spalle congelate, ma abbia dei limiti nei casi più resistenti, nelle capsuliti diabetiche e sia comunque limitata allo stadio II della malattia. I risultati del confronto a 6 mesi con altre procedure, come l’MUA, sono sovrapponibili anche se la tecnica e' meno selettiva rispetto al release capsulare artroscopico e pertanto meno specifica nel risolvere le limitazioni articolari. 

MUA – Manipulation Under Anesthesia: Diversi studi in letteratura descrivono tale procedura sottolineandone l’efficacia ma anche le possibili complicazioni e lesioni associate. Tali complicazioni possono essere le fratture, le distrazioni del plesso, le lesioni labrali del cercine e le lesioni di cuffia. L’incidenza è del circa 4%  anche se nella casistica della Reading Shoulder Unit le complicanze osservate sono state: persistenza del dolore e rallentato recupero dell'articolarita' in una percentuale piu' ridotta probabilmente perche' l’introduzione della metodica manipolativa adottata secondo il “Paradosso di Codmann” ha ridotto notevolmente questo valore.

ACR – Arthroscopic capsular release: Il release circonferenziale della capsula può essere associato alla MUA o essere praticato in prima istanza. La letteratura riporta buoni risultati già a cinque, sei settimane, con un recupero del 90% rispetto al controlaterale sano e un tasso dell’11% di rigidità e dolore residuo a 12 mesi.  Il tasso di complicazioni è di circa 0.6%. Le complicanze sono il danno nervo ascellare e instabilità di spalla; lussazioni e condrolisi possono essere riscontrati dopo l’esecuzione di tale procedura. Nella nostra casistica presso la Reading Shoulder Unit non abbiamo mai riscontrato questo tipo di complicanze.

Supervised Neglect – Nel 2004 Dreicks dimostra che un’intensa fisioterapia può essere dannosa e allungare i tempi di recupero di mesi (24 contro 12), rispetto ai controlli trattati con osservazione e stretching sotto soglia del dolore. Il razionale sembra essere lo stimolo infiammatorio causato dell’intensa fisioterapia. Egli propone, pertanto, una terapia osservazionale del decorso della patologia che, di per se benigna, è destinata a risolversi.

L’INTERVENTO

Trattamento chirurgico:

Manipolazione in Narcosi: Lo scopo della manipolazione è quello di diminuire la durata della patologia attraverso un allungamento manuale (e strettamente controllato dal chirurgo) dell’articolazione, così da ottenere un completo range di movimento. L’infiltrazione poi di cortisone e anestetici locali è volta a controllare l’infiammazione e il dolore.

Nel caso in cui la manipolazione non dovesse essere sufficiente al release completo, o talvolta in caso vi siano tessuti molto resistenti si procede con un’artroscopia. L’intervento consiste in 2 o 3 incisioni di 5 mm, l’ispezione dell’articolazione  e la sezione dei tessuti inspessiti con apposito strumentario a radiofrequenze.

L’intervento è eseguito in anestesia generale e in anestesia locoregionale (blocco nervoso all’altezza del collo o della parte superore del torace), che renderà anestetizzato il braccio tra le 8 e le 12 ore. Il paziente quindi potrà muovere subito il braccio dopo l’intervento senza dolore. Quando l’effetto del blocco svanisce la spalla può essere dolorosa ed è perciò necessaria l’assunzione di farmaci antidolorifici.

INDICAZIONI GENERALI

Il paziente viene in genere operato in day surgery e torna a casa nella stessa giornata. Un fisioterapista insegna al paziente prima della dimisiione gli esercizi da svolgere appena arriva a  casa. Questi esercizi sono fondamentali per il pieno recupero post chirurgico.

La fisioterapia dovrebbe iniziare il giorno dopo l’intervento.

E’ di fondamentale importanza che il paziente partecipi alle sessioni di fisioterapia; il paziente deve assicurarsi di essere disponibile e non avere impegni lavorativi.

Il paziente potrà tenere l’arto operato in un tutore per pochi giorni, solo per comfort. Il tutore deve infatti essere abbandonato il prima possibile. Bisogna utilizzare l’arto operato per la propria vita quotidiana. La sintomatologia di solito migliora dell’ 75% dopo 3 mesi, del 90-95% dopo sei mesi ma può anche impiegare un anno per scomparire del tutto.

COMPLICANZE

Possono essere di carattere anestesiologico a cui si affiancano potenzialmente; le infezioni, le lesioni vascolonervose periferiche, le fratture, il fallimento della procedura nel migliorare il dolore e la rigidità e la necessità di ripetere la procedura.

COSA ASPETTARSI DALL'INTERVENTO

DOLORE

La spalla può risultare dolorosa dopo l’esaurimento dell’anestesia e questo dolore può rimanere per le prime settimane. E’ importante prendere quotidianamente gli antidolorifici prescritti in ospedale. La borsa del ghiaccio inoltre è un altro valido rimedio: mantenerla per 20-30 minuti più volte al giorno.

MOVIMENTO

E’ molto importante che il paziente inizi a muovere l’arto operato e a svolgere gli esercizi prescritti. Il tutore deve essere abbandonato il prima possibile. Il dolore deve essere controllato così da poter svolgere il programma riabilitativo e gli eserci insegnati dal fisioterapista, così che il paziente possa riprendere l’utilizzo quotidiano dell’arto.

LE FERITE

Se si necessita dell’intervento chirurgico, questo si svolge in artroscopia con 2 o 3 accessi di 5 mm. In genere non vengono messi punti di sutura ma solo dei cerotti per coprire le ferite chirurgiche e dei punti riassorbibili che cadono spontaneamente dopo 2-3 settimane. I cerotti dovrebbero essere tenuti per il tempo necessario alla cicatrizzazione (5-7 giorni).

GUIDARE

Si può riprendere a guidare dopo circa una settimana dall’intervento quando si recupererà la mobilita' ed il controllo dell'arto in maniera sufficiente a gestire manovre d'emergenza dell'auto, queta è una valutazione che viene lasciata al giudizio del paziente oltre che alle indicazioni del medico curante.

RIPRESA DELL'ATTIVITA' LAVORATIVA

Dipende dalla porpria occupazione. In caso di lavoro sedentario si può riprendere anche dopo una settimana, in caso di lavoro manuale è necessario più tempo.

HOBBY E SPORT

Dipende dal range di movimento e dalla forza della spalla. E’ possibile svolgere la maggior parte delle attività appena la spalla non è più dolente. E’ comunque meglio parlare con il proprio medico e fisioterapista per avere consigli mirati.

CONTROLLI

Il primo controllo postoperatorio avviene dopo circa 3 settimane, così che  il fisioterapista o il chirurgo possano controllare i progressi  dell’arto operato.

CONVALESCENZA

E’ variabile. Durante la prima settimana la spalla può risultare dolorosa, anche se l’arco di movimento è già migliorato. Ci si deve aspettare un pò di dolore durante tutte le attività quotidiane. Il paziente deve in ogni caso cercare di muovere e utilizzare l’arto normalmente. Nelle settimane a seguire si noterà un graduale miglioramento della sintomatologia e dell’arco di movimento.